Спермограмма
Анализ эякулята, количества и свойств клеток сперматогенеза является основным пунктом диагностики мужского бесплодия. Этот анализ называют смермограммой. Значение спермограммы в диагностике бесплодия настолько велико, что многие считают его единственным необходимым анализом (ко всему, в отличие от большей части других диагностических методов, спермограмма выполняется быстро, просто и не очень дорого). Это, безусловно, преувеличение, но оно отаражает большую ценность диагностической информации, которая может быть получена с помощью этого метода исследования.
Следует отметить, что для наибольшей точности результата спермограммы необходимо повторить ее 2-3 раза. При этом перед каждым исследованием необходимо выполненить следующие условия:
воздерживаться от семяизвержения в течение 2-7 дней (оптимальный срок 4 дня);
воздерживаться от приема алкогольных напитков, сильнодействующих препаратов (снотворные и успокаивающие средства) в течение этого срока;
воздерживаться от посещений саун, бань, а также от приёма горячих ванн;
Ниже приведены нормы спермиологических показателей ВОЗ (4 издание, Cambridge University Press, 1999 год (МедПресс, 2001)). Мы надеемся, что данная таблица поможет Вам лучше сориентироваться в спермограмме, но подчеркиваем, что результаты спермограммы оцениваются комплексно и корректно трактовать их может только врач-репродуктолог.
Нормы для спермограммы
ПОКАЗАТЕЛЬ НОРМА
Объем Не менее 2 мл
Цвет Бело-сероватый
Время разжижения 10-40 минут
рН 7,2-7,8
Количество спермиев в 1 мл 20-120 млн.
Количество спермиев в эякуляте 40-500 млн.
Активно подвижные (категория А) Не менее 25 %
Слабоподвижные (категория В) А + В не менее 50 %
Непрогрессивно подвижные (кат.С) С + D не более 50 %
Неподвижные (категория D)
Патологические сперматозоиды Не более 50 %
Количество округлых клеток Не более 5 млн.
Спермагглютинация Нет
Лейкоциты До 3-5 в поле зрения
Как получают сперму для анализа?
Идеальным методом получения эякулята для спермограммы признана мастурбация. Именно этот метод рекомендуется Всемирной Организацией Здравоохранения. Сбор спермы в презервативе не используют из-за губительного действия смазки на сперматозоиды, в особых случаях супругам могут предложить специальные презервативы без смазок. Прерванный коитус также не рекомендуется - в образцы спермы вероятно попадание клетки вагинального происхождения, либо микрофлора, характерная для организма партнера. При импотенции может использоваться электроэякуляция: пациенту под общей анестезией вводят через анус электроды и током определенной частоты вызывают семяизвержение. В некоторых случаях аспермии возможны хирургические методы получения спермы.
Лучше всего получение спермы осуществить в специализированной клинике, что позволит специалистам начать анализ сразу после разжижения эякулята. Сбор материала в домашних условиях допускается, если пациент сможет обеспечить доставку семени в лабораторию в течение 1 часа.
Как проводится спермограмма?
Время разжижения эякулята - первый изучаемый параметр. Извергаемая сперма в большинстве случаев представляет собой коагулят - она не является совершенно жидкой. По прошествии определенного времени эякулят становится жидким под действием ферментов предстательной железы, содержащихся в семенной жидкости. Разжижение определяется по изменению вязкости спермы. Здоровая сперма разжижается в течение 10-40 минут. Если разжижение сильно затягивается либо не наступает вовсе - это может свидетельствовать о нарушениях в работе предстательной железы.
Связи между временем разжижения эякулята и мужским бесплодием не обнаружено. Таким образом, вязкость спермы не оказывает прямого влияния на оплодотворяющую способность. Однако повышенная вязкость указывает на вероятные дисфункции предстательной железы - нарушения в биохимическом составе семенной жидкости. А это в некоторых случаях может привести к мужскому бесплодию.
Анализ неразжиженной спермы обычно приводит к ошибкам в определении концентрации и подвижности сперматозоидов. Поэтому для определения других параметров эякулята необходимо дождаться полного разжижения, либо добавить в сперму специальные химические вещества, ускоряющие разжижение.
Объем эякулята - одна из самых важных характеристик спермограммы. Вместе с концентрацией сперматозоидов, этот показатель говорит об общем количестве живчиков, извергаемом при половом акте. Объем, меньший 2 мл, уже может рассматриваться как причина бесплодия (олигоспермия).
При извержении во влагалище сперматозоиды оказываются в довольно агрессивных для них условиях. Кислая среда влагалища губительна для сперматозоидов и большая их часть в течение 2-3 часов погибает. За это время самые подвижные и "здоровые" сперматозоиды должны успеть проникнуть в матку, в которой условия для их жизни благоприятные. Семенная жидкость на некоторое время защелачивает среду влагалища, делая ее менее кислой, что дает возможность активным спермиям уйти в матку. Предполагают, что малый объем семенной жидкости "не справляется" с этой задачей: чем меньше семенной жидкости, тем меньшее время она может сдерживать кислотность влагалища.
Более того, семенная жидкость локально подавляет иммунитет супруги (ведь для иммунной системы женщины сперматозоиды являются чужеродными микроорганизмами). И с этой точки зрения объем эякулята играет существенную роль. Вероятно, многие важные свойства семенной жидкости еще остаются неизвестными науке.
Ввиду важности такого показателя спермограммы, как объем спермы, пациенту необходимо собрать в контейнер по возможности весь эякулят. При утере более одной четвертой части эякулята, предназначенного для анализа, необходимо обязательно сообщить об этом врачу. Следует помнить, что первая часть эякулята наиболее богата сперматозоидами.
В некоторых случаях эякуляция отсутствует вовсе, несмотря на ощущения оргазма. Это может говорить о так называемой "ретроградной эякуляции" (семяизвержение в мочевой пузырь). В таких случаях имеет смысл изучить мочу после оргазма на наличие в ней сперматозоидов.
Цвет эякулята - довольно загадочный и неопределенно трактуемый параметр. Традиция записывать цвет и запах спермы тянется с ХIХ века, когда этими признаками характеризовались все химические вещества, а также жидкости организма. В настоящее время цвет, как и запах эякулята, не несет важного диагностического значения, и Всемирная Организация Здравоохранения не рекомендует фиксировать этот параметр в стандартной спермограмме.
У большинства мужчин сперма "бело-сероватого" цвета. Многочисленные оттенки: молочно-белый, желтоватый, прозрачный не могут четко свидетельствовать о каких-либо нарушениях. Исключение составляет лишь эякулят "розоватого" цвета, свидетельствующий о гемоспермии - повышенном содержании эритроцитов в сперме.
Водородный показатель (pH) - кислотность эякулята - зачастую является важной подсказкой в определении нарушений репродуктивной функции. Здоровый эякулят имеет слабощелочную реакцию среды (pH 7,2-8,0). Изменение этого показателя в любую сторону от нормы, при отсутствии других отклонений, не может свидетельствовать о каких-либо нарушениях. Но вместе с другими признаками оказывает влияние на постановку диагноза.
Количество сперматозоидов - первое, на что обращают свое внимание врачи, взяв в руки спермограмму. В сравнении с этой характеристикой, все прочие кажутся пустяками. Для подсчета количества сперматозоидов используют различные микроскопические устройства. Наибольшая точность у камеры Горяева (камера Ноебауера). Обычно количество пишут в спермограмме в виде концентрации (кол-во миллионов на один миллилитр). В здоровом эякуляте сперматозоидов не менее 20 миллионов в миллилитре.
Подвижность сперматозоидов по важности следует за их количеством. Сперматозоиды делят на 4 категории подвижности:
Категория A - спермии с быстрым и прямолинейным движением, скорость их движения должна быть не менее 0,025мм/с (то есть не менее половины собственной длины в секунду).
Категории B - спермии с медленным прямолинейным движением, скорость менее 0,025 мм/с, но траектория движения все-таки прямая.
Категория C - сперматозоиды, которые движутся непрямолинейно (и те что еле барахтаются на месте, и те что носятся кругами).
Категория D - полностью неподвижные сперматозоиды.
В эякуляте всегда присутствуют все без исключения категории подвижности. Обычно больше всего неподвижных сперматозоидов категории D (от 40% до 60%)- это, как правило, умершие или умирающие "от старости" сперматозоиды. Таким образом чем меньше воздержание перед семяизвержением - тем меньше неподвижных сперматозоидов в эякуляте. Также обычно много быстрых прямолинейных спермиев категории А (40-60%), это здоровые, "молодые" сперматозоиды, недавно сформировавшиеся в яичках. Непрогрессивно-подвижных сперматозоидов категории В обычно 10-15%, и это, как правило, сперматозоиды с нарушениями строения шейки или жгутика, либо "стареющие". Также обычно мало сперматозоидов медленных с прямым движением категории С (5-15%).
В нормальной фертильной сперме прогрессивно-подвижных сперматозоидов (A+B) должно быть не менее половины, либо быстрых прогрессивно-подвижных (A) не менее четверти. На подвижность сперматозоидов влияет много факторов. Важным фактором является температура: при температуре тела (около 37 С) скорость движения максимальна, при комнатной температуре она снижается, а при температуре менее 10 С сперматозоиды почти не движутся.
Существуют методы, позволяющие узнать, какое количество сперматозоидов среди неподвижных является живым. Для этого сперму подкрашивают эозином. Это вещество красного цвета не может проникнуть сквозь оболочку сперматозоида, но оболочка погибшего спермия быстро разрушается, и он окрашивается красным. Данный метод имеет смысл применять при акинозооспермии - полной неподвижности сперматозоидов, чтобы выяснить, связана ли эта неподвижность с гибелью, или нарушениями жгутикового аппарата.
Исследования показывают, что мужчины, чья сперма содержит до 85% патологичных спермиев, могут иметь здоровых детей. Это, конечно, при прочих нормальных параметрах.
Для оценки качества спермы подсчитывают не только процент аномальных сперматозоидов, но и среднее количество патологий на один сперматозоид (индекс спермальных нарушений, SDI) и среднее количество патологий на один аномальный сперматозоид (индекс тератозооспермии, TZI). При превышении TZI значения 1,6 сперма считается аномальной, а при превышении SDI значения 1,6 могут возникнуть проблемы даже при искусственном оплодотворении.
Спермагглютинация (склеивание сперматозоидов) - является сигналом грозных иммунных нарушений, которому, к сожалению, не всегда уделяют должное внимание. Часто неправильно думают, что агглютинация не позволяет сперматозоидам свободно двигаться и достичь яйцеклетки. Это неверно. Само по себе склеивание затрагивает обычно небольшую часть сперматозоидов, и не препятствует движению большинства, но наличие агглютинации может свидетельствовать о присутствии в эякуляте антиспермальных антител, которые и могут являться причиной бесплодия. Истинную спермагглютинацию нелегко распознать, иногда требуются специальные методы для отличия ее от спермагрегации. Агрегация сперматозоидов - это склеивание, вызванное не иммунными причинами, а слизью, содержащейся в семенной жидкости. Спермагрегация на фертильность спермы никак не влияет.
Антиспермальные антитела (АСА, или АСАТ) - наличие антител организма против сперматозоидов. Соединяясь со жгутиком, АСА подавляют движение сперматозоида. Прилипая к головке, препятствуют оплодотворению. АСА могут образовываться как в организме мужчины, так и в организме женщины, чем вызывают бесплодие. Для диагностики АСА в сперме используют различные методы, наиболее распространенным среди которых является MAR-тест (Mixed Immunoglobuline Reaction - "реакция иммуноглобулинов при смешивании").
Какие термины используются для описания нарушений спермы?
Нормоспермия - все характеристики эякулята в норме, нормальная сперма.
Нормозооспермия - все характеристики, связанные с фертильностью спермы, в норме, но при этом допустимы отклонения, не влияющие на бесплодие (повышенное содержание округлых клеток, аномальный pH, аномальная вязкость или неразжижение эякулята).
Олигоспермия - недостаточный объем эякулята (менее 2 мл).
Олигозооспермия - недостаточное количество сперматозоидов (концентрация менее 20 млн/мл).
Астенозооспермия - недостаточная подвижность сперматозоидов (А<25% или A+B<50%).
Акинозооспермия - полная неподвижность сперматозоидов.
Тератозооспермия - повышено содержание аномальных сперматозоидов (более 50% при исследовании нативного эякулята или более 85% при исследовании окрашенного мазка спермы).
Некрозооспермия - отсутствие живых сперматозоидов.
Лейкоцитоспермия - повышено содержание лейкоцитов (более 1 млн/мл).
Гемоспермия - присутствие эритроцитов в эякуляте.
Азооспермия - отсутствие сперматозоидов в эякуляте.
Точность спермограммы
При знакомстве пациента с результатами спермограммы, он должен знать следующее. Все до единой показатели спермы сильно меняются с течением времени. Если объем спермы при анализе составил 3 мл, то при следующей эякуляции он может иметь совсем другие значения, также иные значения он будет иметь спустя месяц, тем более спустя полгода. Тот же принцип касается остальных параметров. В руководстве ВОЗ приводятся результаты интересного исследования. График концентрации сперматозоидов мужчины, которому в течение двух лет дважды в неделю делали спермограмму. Значения концентрации колебались от 120 млн/мл (отличная сперма) до 15 млн/мл (олигозооспермия). Именно поэтому в репродуктологии общепризнано, что для анализа необходимо исследовать сперму дважды с интервалом не менее двух недель, а в случае существенных различий в параметрах - трижды.
Кроме того, пациент должен представлять, что даже самые точные данные имеют свою область ошибки. Например, использование камеры Горяева (самого точного прибора для расчета количества клеток) допускает ошибку 5%. Поэтому, если в результатах стоит значение концентрации 20,3 млн/мл, это значит, что концентрация находится в пределах от 19 до 21 млн/мл. Если же указана концентрация 136, 5 млн/мл, то надо воспринимать ее как интервал 129,7-143,3 млн/мл.
И последнее. Все нормы - относительны и условны. Нельзя сказать, что сперма объемом 2,1 мл "еще нормальная", а 1,9 мл - "уже плохая". Эти значения приблизительно равны в смысле оплодотворяющей способности. Некоторые образцы с "отклонениями" могут иметь гораздо больше шансов для исхода зачатия, чем иная формально "нормальная" сперма. Например, эякулят объемом 1,6 мл, с концентрацией сперматозоидов 180 млн/мл, хорошей подвижностью 70% и невысоким содержанием аномальных форм 22%, формально может быть отнесен к патологическому состоянию олигоспермии. В то же время формально "нормальной" будет сперма с объемом 2 мл, концентрацией 26 млн/мл, подвижностью 27%, и половиной аномальных сперматозоидов, хотя шансы на зачатие с таким эякулятом невелики. Поэтому грамотно оценить состояние эякулята может только специалист-репродуктолог, учитывая все параметры спермограммы.
|
