Все отклонения от нормального менструального цикла считаются нарушениями менструального цикла. Имеются две большие группы нарушений: по типу гипоменструального синдрома и по типу гиперменструального синдрома.
Причиной нарушения менструальной функции могут послужить: психические потрясения, психические и неврологические заболевания, авитаминозы, ожирение, профессиональные вредности, инфекционные заболевания, заболевания сердечно-сосудистой и кроветворной систем, заболевания печени, гинекологические операции, травма мочеполовых путей, нарушение полового созревания, гормональная перестройка в климактерическом периоде, а также генетические заболевания. Приведенные факторы могут оказывать изолированное или сочетанное влияние, поэтому не всегда удается выяснить основную причину.
Маточные кровотечения неменструального характера - патологические выделения крови из матки. Один из основных симптомов различной гинекологической патологии. Они могут быть следствием эрозии шейки матки, полипов слизистой оболочки шейки и тела матки, подслизистой фибромиомы, доброкачественных и злокачественных опухолей, осложнений беременности (аборт, внематочная беременность, пузырный занос), некоторых общих заболеваний (гипертоническая болезнь, заболевания легких, надпочечников, щитовидной железы), а также нарушений гормональной функции яичников.
Гипоменструальный синдром развивается на фоне сниженной функции яичников. Он проявляется такими нарушениями, как олигоменорея (укорочение менструации до 1-2 дней), гипоменорея (скудные месячные), опсоменорея (редкие менструации - цикл 35-48 дней), аменорея (отсутствие менструаций в течении 6 и более месяцев).
Аменорея - отсутствие месячных в течение 6 и более месяцев. Она может быть физиологической (до полового созревания, во время беременности и грудного вскармливания (лактационная аменорея), в менопаузе) и патологической вследствие различных заболеваний. Различают также первичную, когда менструации отсутствуют в возрасте до 16 лет и вторичную, когда ранее наблюдавшиеся менструации прекратились. Причинами первичной аменореи могут быть хромосомные и генетические нарушения, половое недоразвитие, влияние тяжелых инфекций и интоксикаций, ожирение при нарушениях функций гипофиза. Вторичная аменорея может быть обусловлена влиянием нервно-психогенных факторов (страх, испуг, психотравма), неполноценным питанием, умственным и физическим переутомлением, нарушением функции эндокринных желез, острыми инфекционными заболеваниями, воспалительными и опухолевыми заболеваниями половых органов.
Диагностика базируется на изучении анамнеза (истории заболевания), результатах общеклинических и гормональных исследований, гистологического исследования эндометрия (слизистой матки), вагинальных мазков, базальной температуры. Лечение проводят в зависимости от выявленных нарушений с устранением причины, которая обусловила прекращение менструальной функции.
Чаще приходится сталкиваться с гиперменструальным синдромом. Он характеризуется обильными или длительными, или частыми менструациями, превращающимися в кровотечение. Они подразделяются на гиперменорею (обильные месячные), полименорею (длительные и обильные месячные, превращающиеся в мено- и метроррагии), пройоменорею (частые и обильные месячные) и функциональные маточные кровотечения.
Маточные кровотечения вследствие нарушения гормональной функции яичников принято называть дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК). В общей структуре гинекологических заболеваний ДМК составляют 15-20%. Это патология, обусловленная функциональными нарушениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка, в основе которых лежит нарушение ритма продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичников.
Причины ДМК: психогенные факторы и стресс; умственное и физическое переутомление; острые и хронические интоксикации и профессиональные вредности; воспалительные процессы в органах малого таза; нарушение функции эндокринных желез.
Выделяют две большие группы дисфункциональных маточных кровотечений: овуляторные (во время менструального цикла происходит овуляция) и ановуляторные (когда овуляция не происходит).
Овуляторные кровотечения встречаются редко и, как правило, сопровождают воспалительные и спаечные процессы в малом тазу. Они проявляются в виде кровомазаний перед менструацией, кровянистыми выделениями после менструации или кровянистыми выделениями в середине цикла, и часто сопровождаются невынашиванием беременности или бесплодием. Диагноз устанавливается на основании жалоб и анамнеза (истории заболевания), обследования по тестам функциональной диагностики и гистологическому исследованию эндометрия. Выделяют изменения различных фаз менструального цикла: укорочение первой фазы цикла; укорочение или удлинение второй фазы цикла. Лечение заключается в назначении гормональных препаратов для восстановления менструального цикла исходя из имеющихся нарушений. Например: диагноз - укорочение 2-й фазы цикла, ее необходимо удлинить, врач назначит гестагены. Если укорочена 1-я фаза цикла - ее надо удлинить - назначит эстрогены.
Ановуляторные маточные кровотечения встречаются значительно чаще. Возникают в основном в двух возрастных периодах: в ювенильном (подростковом) возрасте 20-25% и в климактерическом возрасте 60%. Оставшиеся 10% приходятся на детородный возраст. При ановуляторных кровотечениях в организме женщины наблюдаются следующие нарушения: отсутствие овуляций, нарушение выделения прогестерона, нарушение процесса созревания фолликулов (пузырька, содержащего яйцеклетку). На протяжении всего периода цикла выделяются лишь гормоны - эстрагены, что вызывает на уровне рецепторных органов не пролиферативные, а гиперпластические процессы (железистая гиперплазия эндометрия и полипоз эндометрия). Если эти нарушения не лечить, то в эндометрии (слизистой оболочке матки) через 7-14 лет развивается аденокарцинома (злокачественная опухоль слизистой).
Нарушение созревания фолликула может быть в виде персистенции фолликула или его атрезии.
Персистенция фолликула. Фолликул в течение 1-й фазы цикла созревает до зрелого и готового к овуляции. В это время повышается количество лютеотропного гормона (ЛГ) гипофиза, что стимулирует овуляцию. При персистенции фолликула ЛГ не повышается, и разрыв фолликула не происходит, а фолликул продолжает существовать (персистировать). Значит в организме будет преобладать эстрогенный гормональный фон.
Атрезия фолликула. Фолликул не доходит до своего конечного развития, а подвергается сморщиванию на этапах малого зреющего фолликула. Обычно в этих случаях в яичнике развивается на один, а два фолликула. Им на смену развиваются следующие два фолликула, которые затем также атрезируются. В этом случае также нет овуляции, также будет эстрогенный гормональный фон, но не резко выраженный.
В гиперплазированном эндометрии происходит разрастание сосудов. Они становятся ломкими, подвергнутыми эстрогенным влияниям. А уровень эстрогенов непостоянен, он то увеличивается, то уменьшается. В ответ на уменьшение эстрогенов в гиперплазированном эндометрии образуется тромбоз и некроз, что влечет к его отторжению. Но дело в том, что такой гиперплазированый эндометрий никогда не может отторгнуться полностью, а тем более воспринять оплодотворенную яйцеклетку.
Таким образом, при ановуляторных кровотечениях в яичниках могут быть изменения по типу атрезии фолликула или по типу персистенции фолликула. Как правило, и в том, и в другом случае характерен период задержки менструаций (в 70-80% случаев кровотечение начинается после задержки). В 20 % - менструация может начаться в срок, но вовремя не закончиться. Основная жалоба - кровотечение на фоне задержки. Диагноз устанавливается на основании жалоб и анамнеза (истории заболевания), обследования по тестам функциональной диагностики (однофазная базальная температура и др.) и гистологическому исследованию эндометрия.
Дифференциальная диагностика проводится с экстрагенитальной патологией, особенно с системными заболеваниями крови (болезнь Верльгофа) - в ювенильном возрасте. В детородном возрасте - с патологией беременности (начавшийся выкидыш, внематочная беременность). В климактерическом возрасте должна быть онкологическая настороженность!
ЛЕЧЕНИЕ проводится с учетом этиологии, патогенеза и принципа, согласно которому менструальная функция является функцией целостного организма. Проводят общеукрепляющую, гормональную и симптоматическую терапию, хирургическое вмешательство. Основу лечения составляет гормонотерапия. Преследуется 3 цели: остановка кровотечения, профилактики кровотечения (регуляция менструального цикла), реабилитация больных. Лечение обычно назначается на 3 месяца. Дальше делают перерыв и смотрят вызовет ли наша терапия эффект отдачи, то есть усиление собственных функций организма.
ЮВЕНИЛЬНЫЕ (пубертатные, подростковые) МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ - это ДМК периода полового созревания, обусловленные нарушением регуляции менструальной функции и не связанные с органическими заболеваниями половой системы или других систем организма. Ювенильные кровотечения (ЮК) - это ановуляторные на фоне атрезии фолликулов. Кровотечения наблюдаются в первые два года после менархе (первой менструации), могут начинаться с менархе. Они различные по интенсивности и продолжительности, всегда безболезненны, быстро приводят к анемии и вторичным нарушениям свертывающей системы крови. Длительному кровотечению способствуют не только дистрофические процессы в гиперплазированном эндометрии, но и недостаточная сократительная способность матки, не достигшей окончательного развития. Обследование девочек с ЮК должно проводиться совместно с педиатром, гематологом, отоларингологом, эндокринологом, невропатологом. Специальное гинекологическое обследование включает прямокишечно-брюшностеночное и выявляет изменения анатомического строения половых органов. Проводятся тесты функциональной диагностики, применяются цитологическое исследование аспирата из полости матки, УЗИ, вагиноскопия, гистероскопия, рентгенография органов малого таза и черепа, коагулограмма, биохимические показатели крови. При лечении ЮК выполняются две задачи - остановка кровотечения и нормализация менструальной функции в дальнейшем. Назначают утеротонические (сокращающие матку) средства, кровоостанавливающие и укрепляющие сосудистую стенку, витамины, антианемические средства, фитотерапия.
ДМК В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ. Это ановуляторные кровотечения на фоне персистенции фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. В результате прогестерондефицитного состояния в эндометрии развиваются гиперпластические процессы (железисто-кистозная гиперплазия). При рецидивирующей ановуляции возникает риск развития аденоматоза и аденокарциномы. Интенсивность кровотечения зависит от степени гиперплазии, выраженности сосудистых нарушений в эндометрии, а также от местных изменений гемостаза. Клиническая картина ДМК определяется длительностью кровотечения и степенью кровопотери, следствием которых являются слабость, головная боль, утомляемость, снижение АД, тахикардия.
Диагностика ДМК заключается в тщательном изучении анамнеза и исключения патологических состояний, также проявляющихся маточными кровотечениями. Важным диагностическим приемом является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием. После выскабливания проводят жидкостную гистероскопию. Через 5-6 дней после выскабливания можно провести гистеросальпингографию с водорастворимым контрастным веществом. УЗИ позволяет оценить толщину эндометрия, его структуру, визуализировать яичники, дифференцировать маточную и внематочную беременность. Лечение ДМК у женщин репродуктивного периода начинают с раздельного лечебно-диагностического выскабливания слизистой оболочки канала шейки матки и полости матки с гистологическим исследованием соскоба. Противорецидивное лечение ДМК определяется гистологической структурой эндометрия и возрастом больных. У женщин до 40 лет назначают эстроген-гестагенные препараты последнего поколения (Марвелон, Фемоден, Тризистон, Триквилар,Три-регол) в контрацептивном режиме в течение 3-6 месяцев и чистые гестагены (Норколут, Оргаметрил, Дуфастон, Утрожестан) с 16 по 25 день цикла - 5-6 месяцев. На втором этапе проводится создание при помощи гормональных препаратов 2-х-фазного менструального цикла в течение 3 месяцев. При аденоматозных изменениях эндометрия гормональные препараты назначают в непрерывном режиме не менее 6 месяцев. При рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии, аденоматозе показано хирургическое лечение (удаление матки с придатками).
ДМК В ПЕРИОДЕ ПРЕМЕНОПАУЗЫ (КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЕ). Развиваются в связи со старением гипоталамических структур регулирующих функцию яичников. При этом нарушается выброс гормонов гипофиза, процессы созревания фолликулов и их гормональной функции. Период роста фолликулов удлиняется, овуляция не происходит, формируется персистенция фолликула (реже - атрезия), желтое тело либо не образуется, либо неполноценное. В результате изменяется гормональный фон организма (повышено содержание эстрогенов, снижено гестагенов) и нарушаются процессы пролиферации и секреторной трансформации эндометрия. С целью диагностики используют УЗИ, гистероскопию в жидкой среде, гистеросальпингографию с водорастворимым контрастным веществом, раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и полости матки с гистологическим исследованием соскоба. Лечение зависит от возраста больной и сопутствующей патологии. Показанием к консервативной терапии являются гиперпластические процессы эндометрия при отсутствии другой гинекологической и экстрагенитальной патологии, в сочетании с небольшой миомой (до 8 недель) и дифузной формой аденомикоза 1 степени. В перименопаузальном периоде проводится гормональная терапия с сохранением ритмичной менструалоподобной реакции (до 48-50 лет) или для подавления менструальной функции.
Показанием к оперативному лечению являются ДМК с рецидивирующей аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия, узловой форме эндометриоза матки, подслизистой фибромиомой матки, аденокарциномой эндометрия.
МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ - являются симптомами злокачественных новообразований. Более чем в 50% случаев кровянистые выделения в постменапаузе обусловлены аденокарциномой эндометрия или шейки матки, реже гормонально-активными опухолями яичников, полипами эндометрия, воспалительными изменениями на фоне атрофии эндометрия, при заболеваниях влагалища (синильные кольпиты ).
Диагностика подобных кровотечений заключается в раздельном диагностическом выскабливании с гистологическим исследованием соскоба из полости матки и слизистой оболочки цервикального канала. Используют УЗИ, лапароскопию, гистероскопию.
При лечении маточных кровотечений в период менопаузы отдается предпочтение оперативному методу (удаление матки с придатками). Гормонотерапия проводится при наличии общих противопоказаний к операции. Обычно назначают пролонгированные гестагены в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Для контроля эффективности лечения через 3-6 месяцев проводится раздельное диагностическое выскабливание
